Druki dla pacjenta

FO 2_1 Oświadczenie pacjenta uzyskania informacji o stanie zdrowia

pdf | 92.9 KB

FO 2_2 Oświadczenie pacjenta – upoważnienie dotyczące uzyskania dokumentacji medycznej

pdf | 91.8 KB

FO 2_3 Upoważnienie do odbioru wyniku badań RTG – wyniku badań laboratoryjnych -zlec-zew

pdf | 88.2 KB

FO 2_4 Oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do odbioru recepty bądź zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne

pdf | 105.6 KB

FO-2-4a Potwierdzenie odbioru recepty-zlecenia na wyroby medyczne

pdf | 83.9 KB

FO 2_5 Upoważnienie na udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu do 18 roku życia

pdf | 93 KB

FO 2_6 Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

pdf | 80.9 KB

FO 2_8 Wniosek o udostępnienie zdjęć RTG

pdf | 75 KB

Deklaracja Lekarza POZ

pdf | 309.5 KB

Deklaracja Pielęgniarki POZ

pdf | 303.4 KB

Deklaracja Położnej POZ

pdf | 303 KB

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19

pdf | 204 KB

Kwestionariusz wstępnego wywiadu dla nastolatka przeciw COVID-19

pdf | 179.3 KB